作者：医法汇

案情简介

原告1天前发生车祸受伤，因左下肢疼痛到当地医院就诊，行“骨骼牵引术” ，为求进一步诊疗到甲医院就诊，以“股骨中段粉碎性骨折”收入院。初步诊断为左股骨中段开放性粉碎性骨折，行切开复位固定术+取髂骨及人工骨混合植骨融合术。术后诊断为左股骨中段开放性粉碎性骨折并骨缺损。次年1月12日，原告以左股骨骨折术后5月，左下肢摔伤3天入住乙医院，行“左股骨内固定装置取出术、左股骨再次骨折内固定术、植骨融合术”，术后诊断：1、左股骨骨折术后；2、左股骨钢板断裂；3、左股骨再次骨折并错位。同年2月28日，原告到丙医院门诊复查发现内固定物折断变形骨折部成角，以“左股骨骨折内固定装置失效”收入院。行“右股骨中下段骨折内固定失效切开内固定物取出术+骨折端复位髓内钉内固定术”，术后诊断：左股骨中下段骨折内固定失效。

一审法院根据原告申请，委托司法鉴定机构对该案进行医疗过错鉴定，鉴定意见认为甲医院存在以下过错：一、术前计划是对骨折进行手术治疗的第一步。术前必须拍摄包含受损部位远近端邻近关节在内的清晰的正、侧位X线片。甲医院实施手术之前，未复查影像资料，使用外院影像资料进行术前准备，但该影像资料不够完善，只包括膝关节，没有髋关节，且只有侧位片，并不能保证医疗质量，导致医方术前准备不充分，这也是被告医院打不进髓内钉的原因。二、手术过程中，甲医院实施“髓内钉固定术”手术不成功更改为“锁定板内固定”时，未与原告家属进行沟通告知、谈话及签字。原告“左股骨骨折内固定装置失效”的损害后果是多因素作用导致的，无法判断该后果与医方过错之间的因果关系。

法律简析

骨科一直是医疗纠纷案件的高发科室，而钢板问题是诱发骨科医疗纠纷的高危因素之一，本案即为因钢板问题引发的医疗过错责任纠纷，该案争议焦点在于被告甲医院在对患者的治疗过程中是否存在过错，其过错与患者左股骨钢板断裂、左股骨再次骨折并错位以及左股骨骨折内固定装置失效的损害后果之间是否有因果关系，根据案情，该案中的被告医院存在以下两个过错：

一方面，甲医院在术前未对患者进行必要检查，术前准备不足。《医疗质量管理办法》第17条规定：“医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。”为了保障医疗质量安全，我国法律法规中规定了病例讨论制度、术前讨论制度等核心诊疗制度，但只有在具备充分的检查结果的基础上，才能更好的落实各项诊疗制度以保障诊疗的准确性和安全性。本案中，根据《骨折治疗的AO原则》（第二版，上海科学技术出版社）相关内容：股骨干骨折术前计划：术前计划是对骨折进行手术治疗的第一步。术前必须拍摄包含受损部位远近端邻近关节在内的清晰的正、侧位X线片。而甲医院仅依据患者提供的外院的影像资料对患者的病情作出诊断，并且以此进行手术，存在一定的疏忽。根据《侵权责任法》第57条之规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

另一方面，甲医院在告知义务的履行上亦存在过错。告知义务的全面履行是医疗损害责任纠纷中老生常谈的问题，《侵权责任法》《医疗质量管理办法》《医疗机构管理条例》《执业医师法》等医疗纠纷法律法规中均规定了医务人员在实施诊疗行为时的告知义务。虽然对患者知情同意权的保护问题已经越来越受到各医疗机构的重视，但仍有一些医疗机构，由于管理的不足或医务人员的法律意识不强，对告知义务的履行存在侥幸心理。沟通、告知是医患之间建立信任的重要桥梁，也是在医疗纠纷难以避免地发生时医疗机构进行自我保护的手段。本案中的甲医院改变手术方式却未及时告知家属，为后续医疗纠纷的发生埋下了法律隐患。

医疗纠纷责任的构成要件中除了要求医院的诊疗行为存在过错外，还要求认定过错诊疗行为与患者的损害后果之间具有因果关系。医疗纠纷的专业性比较强，且医学仍是个不断发展中的学科，医疗机构在诊疗过程中很难保证没有一点过错，而关于因果关系的判断，一方面是参考司法鉴定意见，另一方面，医院的过错诊疗行为也会影响到法官对于因果关系的判断。例如本案中，医方术前准备的不足，就有可能在一定程度上影响了法官对于钢板断裂原因的审理与认定。

法院判决

该案中，对于被告为原告提供的诊疗行为，根据庭审查明的事实，虽然原告在进入被告医院之前在外院进行过相关治疗及拍片，但被告在为原告实施“髓内钉内固定”手术之前未按照诊疗规范为原告复查影像资料，而直接使用外院拍摄的原告膝关节的侧位片作为术前参考依据，使得被告在缺少必要的有关原告邻近关节正、侧位X线片的情况下贸然开展手术，并因此造成原告“髓内钉内固定”手术的不成功，故一审法院认为被告存在术前准备不充分的过错。此外，原告在为原告实施“髓内钉内固定”手术过程中，出现手术不成功后即更改为“锁定板内固定”，但从被告提交的病历资料，特别是手术记录上没有对变更手术方式的内容进行记录；且在更换术式的过程中，被告也未向原告家属进行告知、谈话及签字，明显违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的相关规定。虽然被告变更后的手术方式未违反医疗常规，但鉴定意见以及鉴定人出庭时均表示，髓内钉是治疗股骨干骨折的最佳标准，其治疗效果比使用钢板内固定要好，且失败的风险也比使用钢板内固定要低，故一审法院认为被告的上述行为客观上侵害了原告的知情同意权。就该案而言，虽然鉴定认为原告从被告出院后发生“左股骨骨折内固定装置失效”的损害后果是多因素作用导致的，且无法判断钢板断裂的具体原因。但综上分析，被告术前准备不充分的过错直接影响了其实施“髓内钉内固定”手术的成功率，并因此导致之后更换的手术方案已非最佳治疗手段，且存在失败的风险，故一审法院认为不能排除被告存在的上述过错对原告钢板断裂的不利影响。由此，一审法院综合考虑原告本身严重的车祸伤害状况，钢板断裂的不确定因素以及被告的过错行为对钢板断裂的影响程度酌情判令由被告承担原告损失的20%。二审法院判决驳回院方上诉，维持原判。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）